수 술 기 록 확 인 서

응시자 성 명:

소        속:

생 년 월 일:

의사면허번호:

상기인이 <2026년도 제69차 전문의 자격시험> 응시를 위하여 대한산부인과학회에 제출한 수술기록은 그 내용이 사실과 다름이 없음을 증명하며, 제출한 내용이 사실과 다를 경우에는 귀 학회의 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

2025년    월    일

제출자:                      (서 명)

확 인 자	소 속
	직 책	(주임교수 / 주임과장)
	성 명	(서명)