표준 여성 청소년 건강상담 체크리스트

건강상담에 동의한 경우 아래 문항에 표시하면서 사춘기의 특징적인 신체 발달에 대해 알아보고,

평소 궁금했던 점을 의사 선생님과 상담해 보세요.

□ 상담 대상자 이름 :                                  □ 생년월일:

□ 건강상담 동의	□ 동의합니다(☞ □번 문항으로 넘어가세요.) □ 동의하지 않습니다(☞ 아래 □∼□번 문항은 표시하지 마세요.)
□ 초경 여부 확인	□ 예 ( 년 월) □ 아니오 (☞ 번 문항으로 넘어가세요.)
□ 월경력 확인	1. 최근 월경 시작일 : 2. 월경 주기 : □ 규칙적 □ 불규칙적 3. 월경 기간 : □ 2∼7일 □ 2일 미만 혹은 8일 이상
□ 월경 관련 증상	1. 월경통 □ 있음 □ 없음 · 월경통이 있다면 ( )점 (매우 심한 경우 10점) · 학교생활에 지장을 주는 월경통인가요? □ 예 □ 아니오 · 진통제를 복용한 경험이 있나요? □ 예 (복용 시 효과가 있었나요? □ 예 □ 아니오) □ 아니오 2. 월경 양 (해당사항 모두 표시해 주세요.) □ 1-2시간 마다 생리대를 바꿔야 한다. □ 밤에 생리대를 바꾸기 위해 잠에서 깬다. □ 일주일 이상 월경이 지속된다. □ 월경 양이 많아 학교생활이 힘들다. □ 월경 때 피곤하고 어지럽거나, 숨이 찬 적이 있다. □ 위 내용 모두 해당사항 없다. 3. 월경 주기 : □ 21∼45일 □ 21일 미만 혹은 46일 이상
□ 유방 발달	아래는 유방 발달에 대한 설명입니다. 자신에게 해당되는 경우를 골라주세요. □ 1단계: 유방이 발달하지 않았음 □ 2단계: 젖멍울이 생기고 만져짐 □ 3단계: 유방이 점점 커지고 유륜(젖꼭지 주위의 피부보다 진하고 둥근 부분)도 넓어짐 □ 4단계: 커진 유방 위로 유륜이 언덕처럼 튀어나옴 □ 5단계: 튀어나왔던 유륜이 유방 전체와 같은 면으로 들어가고 젖꼭지만 튀어 나옴
□ 사람유두종바이러스(HPV) 감염증 예방 접종력	1. 접종여부 : □ 있음 (접종일: 년 월 일) □ 없음 2. 이전에 접종한 적이 있는 경우 예방접종 후 이상반응이 있었나요? (□ 있음 ☞ 어떤 증상이었나요? □ 없음)

아래 문항은 상담 후 의사 선생님이 작성해 주십시오.
구 분	확 인 내 용	확 인 ☑
□	2차 성징과 초경에 대한 안내 자료를 제공하였음	□
□	초경 여부를 확인하였음	□
□-1	(초경을 한 경우라면) 월경과다 여부를 확인하였음	□
□-2	비정상 자궁출혈(월경 양, 간격 등) 여부를 확인하였음	□
□-3	월경통 여부를 확인하였음	□
□	(초경을 하지 않은 경우라면) 2차 성징 발현 여부를 확인하였음	□
작성일: 의료기관명: 의사성명: (서명)

Health Counseling Checklist for Standard Female Adolescent

If you agree to receive health counseling, check the items below to look into the unique physical

development of puberty. Ask any questions you have with your doctor.

□ Name of Counseling Subject:	□ Date of Birth:

Consent to Health Counseling	□ Agree (☞ Go to Item .) □ Disagree (☞ Do not mark Items – below.)
Confirmation of First Menstruation	□ Yes ( Year Month) □ No (☞ Go to Item .)
Confirmation of Menstruation History	1. Starting date of recent menstruation: 2. Menstruation cycle: □ Regular □ Irregular 3. Menstruation period: □ 2–7 days □ Less than 2 days, 8 days or longer
Menstruation Related Symptoms	1. Menstrual Cramps □ Yes □ No · If you have a menstrual cramp, ( ) points (10 points for very severe) · Do the menstrual cramps cause difficulty in school? □ Yes □ No · Have you taken painkillers? □ Yes (Did the pills work? □ Yes □ No) □ No 2. Amount of menstruation (check all applicable items.) □ Sanitary pad must be changed every 1–2 hours. □ I wake up at night to change sanitary pads. □ Menstruation lasts for more than a week. □ It is difficult to go to school due to large amount of menstruation. □ I am tired, dizzy, or have been short of breath during menstruation. □ Not applicable for all contents above. 3. Menstruation cycle: □ 21–45 days □ Less than 21 days, 46 days or longer
Breast Development	Below are descriptions of breast development. Select all cases that apply to you. □ Stage 1: Breasts are not developed □ Stage 2: A breast lump has formed and can be touched. □ Stage 3: Breasts are growing and areola (darker and rounder area than the skin around the nipple) has become wide □ Stage 4: Areola protrudes out above enlarged breasts like hills □ Stage 5: Protruding areola has returned into the same face as the entire breast and only the nipple protrudes.
Vaccination history for preventing human papillomavirus (HPV) infection	1. Vaccination: □ Yes (Date of vaccination: Year Month Day) □ No 2. If you have been vaccinated before, were there any side effects after vaccination? (□ Yes ☞ What kind of symptoms? □ No)

The doctor shall fill out the contents below after counseling.
Item	Confirmed Contents		Confirmed ☑
	Provided guidance material regarding secondary sexual characteristics and first menstruation		□
	First menstruation has been checked		□
-1	(If first menstruation has been experienced)	Excessive menstruation has been checked	□
-2		Abnormal uterine bleeding (amount of menstruation, interval, etc.) has been checked	□
-3		Menstrual cramp is checked	□
	(If first menstruation has not been experienced)	Development of secondary sexual characteristics has been checked	□
Written Date: Medical Institution Name: Doctor Name (Signature)