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의약품 공급현황 모니터링 보고서(의료기관, 약국)					관리번호: (희귀·필수약센터 기재)
모니터링 기관 : □ 대한의사협회 □ 대한약사회 □ 한국병원약사회			접수일 : 년 월 일
의약품 정보
의약품명:	성분‧함량:	제형:		□전문 □일반
제조‧수입업체명:
접수 정보
구 분: □ 공급 중단 □ 공급 부족 □ 기타
원보고자가 언급한 결과의 중대성 (해당되는 경우 모두 표시) 1) 대체약 여부 □ 대체가능 약제 없음 □ 대체가능 약제 있음 (○동일성분 ○동일효능) □ 기타 2) 환자 치료에 미치는 영향 □ 대체가능 약제가 없어, 환자 치료에 영향 미침 □ 대체가능 약제가 있으나, 환자 불편 예상 □ 대체가능 약제가 있어, 환자치료에 거의 영향을 미치지 않음 □ 그 밖의 사항:
모니터링 접수 내용 (공급중단에 의한 예상 불편 등 필요한 정보를 아는 경우 모두 기재) 1) 공급중단·부족 원인: 2) 공급재개예정일: 3) 공급재개의사: 4) 예상되는 의료현장에 미치는 현황:
원보고자 (보고기관에 공급현황 정보를 알려주시는 분을 말합니다.)
□ 의사 □ 한의사 □ 간호사 □ 약사 □ 한약사 □ 제약업계 근무자 □ 소비자 □ 기타
원보고자 연락처 (상기 내용에 대한 추가 조사가 필요할 시 연락할 수 있는 곳을 말합니다.)
연락처 :
보고기관 (한국희귀·필수의약품센터에 공급현황 정보를 알려주시는 분을 말합니다..)
□ 현장 의약품 수급 모니터링센터(담당자, 연락처) :