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장기요양 재택의료센터 시범사업 지침 ( 별지서식 모음 )

2025. 1.

별 지 서 식  모 음

[별지 제1호 서식] 신청서 및 개인정보 이용‧제공 동의서(공단 제출용)

[별지 제2호 서식] 개인정보 이용‧제공 동의서(의료기관용)

[별지 제3호 서식] 위임장

[별지 제4호 서식] 장기요양 재택의료센터 현황(변경) 통보서

[별지 제5호 서식] 장기요양 재택의료센터 포괄평가 및 케어플랜 기록지

[별지 제6호 서식] 장기요양 재택의료센터 방문점검 기록지(의사)

[별지 제7호 서식] 장기요양 재택의료센터 방문점검 기록지(간호사)

[별지 제8호 서식] 장기요양 재택의료센터 업무 기록지(사회복지사)

[별지 제9호 서식] 장기요양 재택의료센터 청구서

[별지 제10호 서식] 장기요양 재택의료센터 청구명세서

[별지 제11호 서식] 장기요양 재택의료센터 심사지급통보서

[별지 제12호 서식] 장기요양 재택의료센터 시범사업 지정철회 신청서

「장기요양 재택의료센터 시범사업」참여를 위한

신청서 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서 (공단 제출용)

[ 신청서 ]

정보주체

(본인)

성명

장기요양인정번호

L

생년월일

연락처

주소

주민등록지

실제 거주지 ※ 주민등록지와 동일한 경우에는 적지 않습니다.

※ 본 사업은 거동이 불편하여 병원 등 의료서비스 이용이 어려운 분에게 월 1회 방문진료, 월 2회 방문간호를 기본 제공하고 지역 내 복지 서비스를 연계해주는 사업으로 본인부담금이 일부 발생합니다.

□ 시범사업 서비스 제공 사항

포괄평가

질병 등 건강문제와 사회·환경적 문제 등 포괄적으로 평가

케어플랜

포괄평가 후 효율적인 질환 관리 및 돌봄 가능하도록 계획 수립

직종별 서비스

방문진료

의사가 방문하여 진찰, 처방, 검사, 상담 등을 제공

방문간호

간호사가 방문하여 진료보조, 교육·상담, 투약지도 등을 제공

정기상담

사회복지사가 방문 또는 유선으로 상담 및 욕구 파악

지역사회 자원연계

지역 내 장기요양기관, 지자체, 복지관 등의 요양‧돌봄 서비스 연계

[ 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서 ]

「장기요양 재택의료센터 시범사업」 참여를 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

내                    역

확 인

(√ 체크)

1. 개인정보 수집·이용 내역

① 개인정보의 수집·이용 목적 : 장기요양 재택의료센터 시범사업 관련 업무수행

② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장기요양 감경기준 적용여부

③ 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년

④ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□

동의함

□

동의안함

2. 민감정보 수집·이용 내역

① 민감정보의 수집·이용 목적 : 장기요양 재택의료센터 시범사업 관련 업무수행

② 수집하려는 민감정보의 항목 : 장기요양(인정번호, 인정등급, 인정유효기간) 정보, 가정간호·일차의료 만성질환관리·장애인 건강주치의 시범사업 및 장기요양급여 이용여부와 일시

③ 민감정보 보유 및 이용기간 : 5년

④ 위의 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□

동의함

□

동의안함

3. 개인정보 제3자 제공 내역

① 개인정보를 제공받는 자 : 시범사업 참여 의료기관 중 정보주체가 이용 예정인 의료기관

② 개인정보를 제공받는 자의 수집·이용 목적 : 장기요양 재택의료센터 시범사업 이용신청자 관리 및 관련 업무수행

③ 제3자가 제공받는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장기요양 감경기준 적용여부

④ 제3자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년

⑤ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□

동의함

□

동의안함

4. 민감정보 제3자 제공 내역

① 민감정보를 제공받는 자 : 시범사업 참여 의료기관 중 정보주체가 이용 예정인 의료기관

② 민감정보를 제공받는 자의 수집·이용 목적 : 장기요양 재택의료센터 시범사업 이용신청자 관리 및 관련 업무수행

③ 제3자가 제공받는 민감정보의 항목 : 장기요양(인정번호, 인정등급, 인정유효기간) 정보, 일차의료 만성질환관리·장애인 건강주치의 시범사업 이용여부(이용자에 한함)

④ 제3자의 민감정보 보유 및 이용기간 : 5년

⑤ 위의 민감정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□

동의함

□

동의안함

년     월     일

본인 성명

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 귀중

[ 대리인의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서 ]

※ 대리인(가족)이 신청서 및 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서를 작성하여 제출하는 경우에만 작성합니다.

대리인

(가족)

성명

연락처

신청인과의 관계

□ 배우자   □ 자녀(며느리, 사위 포함)   □ 부모  □ 형제자매

□ 손자녀(손부, 손서 포함) □ 조부모(외조부모 포함)

□ 기타(                  )

내                    역

확 인

(√ 체크)

1. 개인정보 수집·이용 내역

① 개인정보의 수집·이용 목적 : 장기요양 재택의료센터 시범사업 관련 업무수행

② 수집하려는 개인정보의 항목 : 대리인 정보(성명, 연락처, 신청인과의 관계)

③ 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년

④ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□

동의함

□

동의안함

2. 개인정보 제3자 제공 내역

① 개인정보를 제공받는 제3자 : 시범사업 참여 의료기관 중 정보주체가 이용예정인 의료기관

② 개인정보를 제공받는 제3자의 수집·이용 목적 : 장기요양 재택의료센터 시범사업 이용 신청자 관리 및 관련 업무수행

③ 제3자가 제공받는 개인정보의 항목 : 대리인 정보(성명, 연락처, 신청인과의 관계)

④ 제3자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년

⑤ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□

동의함

□

동의안함

년     월     일

대리인 성명

(서명 또는 인)

- 주민등록번호, 외국인등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조(민감정보 및 고유식별 정보의 처리), 노인장기요양법 시행령 제28조의3(민감정보 및 고유식별정보의 처리)등에 따라 처리합니다.

- 대리인의 범위는 노인장기요양보험법 제22조(장기요양인정 신청 등에 대한 대리) 및 민법 제779조(가족의 범위)에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족 및 형제자매, 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 생계를 같이하는 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매를 뜻하며 신청 시 대리인 신분증 확인 및 위임장 제출이 필요합니다.

신청방법	신청자	증빙서류 확인방법
지사방문(내방)	신청인(본인)	신청인의 신분증 제시
	대리인(가족)	신청인 및 대리인(가족)의 신분증 제시 신청인(본인)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의에 대한 위임장
우편접수	신청인(본인)	신청인의 신분증 사본 제출
	대리인(가족)	신청인 및 대리인(가족)의 신분증 사본 제출 신청인(본인)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의에 대한 위임장

- 대리인(가족)이 신청서 및 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서를 작성할 경우에만 대리인의 정보를 수집‧이용‧제3자 제공합니다.

행정정보 공동이용 동의서

본인은 위 사업 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계를 확인하는 것에 동의합니다.

※ ‘행정정보 공동이용 동의서’에 동의하지 아니하거나 행정정보 공동이용을 통해 가족관계 확인이 불가할 경우, 반드시 증빙서류(가족관계증명서 등(3개월 이내))를 제출해야 합니다.

대리인 성명

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 귀중

[별지 제1호 서식]

[별지 제2호 서식]

「장기요양 재택의료센터 시범사업」참여를 위한

신청서 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서 (의료기관용)

[ 신청서 ]

정보주체

(본인)

성명

장기요양인정번호

L

생년월일

연락처

주소

주민등록지

실제 거주지 ※ 주민등록지와 동일한 경우에는 적지 않습니다.

※ 본 사업은 거동이 불편하여 병원 등 의료서비스 이용이 어려운 분에게 월 1회 방문진료, 월 2회 방문간호를 기본 제공하고 지역 내 복지 서비스를 연계해주는 사업으로 본인부담금이 일부 발생합니다.

□ 시범사업 서비스 제공 사항

포괄평가

질병 등 건강문제와 사회·환경적 문제 등 포괄적으로 평가

케어플랜

포괄평가 후 효율적인 질환 관리 및 돌봄 가능하도록 계획 수립

직종별 서비스

방문진료

의사가 방문하여 진찰, 처방, 검사, 상담 등을 제공

방문간호

간호사가 방문하여 진료보조, 교육·상담, 투약지도 등을 제공

정기상담

사회복지사가 방문 또는 유선으로 상담 및 욕구 파악

지역사회 자원연계

지역 내 장기요양기관, 지자체, 복지관 등의 요양‧돌봄 서비스 연계

[ 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서 ]

「장기요양 재택의료센터 시범사업」 참여를 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

내                    역

확 인

(√ 체크)

1. 개인정보 수집·이용 내역

① 개인정보의 수집·이용 목적 : 장기요양 재택의료센터 시범사업 관련 업무수행

② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장기요양 감경기준 적용여부, 지역사회 자원연계 정보

③ 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년

④ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□

동의함

□

동의안함

2. 민감정보 수집·이용 내역

① 민감정보의 수집·이용 목적 : 장기요양 재택의료센터 시범사업 관련 업무수행

② 수집하려는 민감정보의 항목 : 건강정보(의료기관명, 질병명, 질병코드, 급여내역 및 횟수), 방문 기본정보(서비스* 이용내역(실시일, 소요시간, 방문사유, 수행인력, 진료 및 간호정보(조치내용 및 향후 계획))), 장기요양(인정번호, 인정등급, 인정유효기간)정보, 왕진료 본인부담률 및 부담액, 가정간호·일차의료 만성질환관리·장애인 건강주치의 시범사업 및 장기요양급여 이용여부와 일시

* 포괄 평가 및 케어플랜, 직종별 방문점검 서비스(방문진료·간호, 대상자 모니터링, 점검 및 평가, 서비스 연계·조정 결과 등 포함)

③ 민감정보 보유 및 이용기간 : 5년

④ 위의 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□

동의함

□

동의안함

3. 개인정보 제3자 제공 내역

① 개인정보를 제공받는 자 : 보건복지부, 국민건강보험공단, 지자체(      )

② 개인정보를 제공받는 자의 수집·이용 목적 : 대상자 관리, 서비스 연계, 서비스 내용 심사·평가, 서비스 적절성 및 효과성 평가를 위한 기초자료 수집 등 시범사업 관련 업무수행

③ 제3자가 제공받는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장기요양감경기준 적용여부, 지역사회 자원연계정보

- 보건복지부 및 국민건강보험공단 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장기요양감경기준 적용여부, 지역사회 자원연계 정보

- 지자체(       ) : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

④ 제3자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년

⑤ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□

동의함

□

동의안함

4. 민감정보 제3자 제공 내역

① 민감정보를 제공받는 자 : 보건복지부, 국민건강보험공단

② 민감정보를 제공받는 자의 수집·이용 목적 : 대상자 관리, 서비스 내용 심사·평가, 서비스 적절성 및 효과성 평가를 위한 기초자료 수집 등 시범사업 관련 업무수행

③ 제3자가 제공받는 민감정보의 항목 : 건강정보(의료기관명, 질병명, 질병코드, 급여내역 및 횟수), 방문 기본정보(서비스* 이용내역(실시일, 소요시간, 방문사유, 수행인력, 진료 및 간호정보(조치내용 및 향후 계획))), 장기요양(인정번호, 인정등급, 인정유효기간)정보, 왕진료 본인부담률 및 부담액, 가정간호·일차의료 만성질환관리·장애인 건강주치의 시범사업 및 장기요양급여 이용여부와 일시

* 포괄 평가 및 케어플랜, 직종별 방문점검 서비스(방문진료·간호, 대상자 모니터링, 점검 및 평가, 서비스 연계·조정 결과 등 포함)

④ 제3자의 민감정보 보유 및 이용기간 : 5년

⑤ 위의 민감정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□

동의함

□

동의안함

년     월     일

본인 성명

(서명 또는 인)

장기요양 재택의료센터 시범기관 ◯◯ 기관장 귀중

[ 대리인의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서 ]

※ 대리인(가족)이 신청서 및 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서를 작성하여 제출하는 경우에만 작성합니다.

대리인

(가족)

성명

연락처

신청인과의 관계

□ 배우자   □ 자녀(며느리, 사위 포함)   □ 부모  □ 형제자매

□ 손자녀(손부, 손서 포함) □ 조부모(외조부모 포함) □ 기타(     )

내                    역

확 인

(√ 체크)

1. 개인정보 수집·이용 내역

① 개인정보의 수집·이용 목적 : 장기요양 재택의료센터 시범사업 관련 업무수행

② 수집하려는 개인정보의 항목 : 대리인 정보(성명, 연락처, 신청인과의 관계)

③ 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년

④ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□

동의함

□

동의안함

2. 개인정보 제3자 제공 내역

① 개인정보를 제공받는 제3자 : 보건복지부, 국민건강보험공단, 지자체(      )

② 개인정보를 제공받는 제3자의 수집·이용 목적 : 대상자 관리, 서비스 연계, 서비스 적절성과 효과성 평가를 위한 기초자료 수집 등 시범사업 관련 업무수행

③ 제3자가 제공받는 개인정보의 항목 : 대리인 정보(성명, 연락처, 신청인과의 관계)

④ 제3자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년

⑤ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

□

동의함

□

동의안함

년     월     일

대리인 성명

(서명 또는 인)

- 주민등록번호, 외국인등록번호는 국민건강보험법 시행령 제81조(민감정보 및 고유식별 정보의 처리), 노인장기요양법 시행령 제28조의3(민감정보 및 고유식별정보의 처리)등에 따라 처리합니다.

- 대리인의 범위는 노인장기요양보험법 제22조(장기요양인정 신청 등에 대한 대리) 및 민법 제779조(가족의 범위)에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족 및 형제자매, 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 생계를 같이하는 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매를 뜻하며 신청 시 대리인 신분증 확인 및 위임장 제출이 필요합니다.

신청자	증빙서류 확인방법
신청인(본인)	신청인의 신분증 제시
대리인(가족)	신청인 및 대리인(가족)의 신분증 제시 신청인(본인)의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의에 대한 위임장 신청인과의 가족관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)

- 대리인(가족)이 「장기요양 재택의료센터 시범사업」신청서 및 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서를 작성할 경우에만 대리인의 정보를 수집·이용·제3자 제공합니다.

장기요양 재택의료센터 시범기관 ◯◯ 기관장 귀중

[별지 제3호 서식]
「장기요양 재택의료센터 시범사업」 신청 대리인 위 임 장
수급자 (본인)	성명			생년월일
	연락처
	주소	주민등록지
		실제 거주지 ※ 주민등록지와 동일한 경우에는 적지 않습니다.
위 수급자(본인)은 아래의 대리인에게 「장기요양 재택의료센터 시범사업」 신청서 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서의 작성 및 제출을 위임합니다.
대리인 (가족)	성명				생년월일
	연락처
	주소
	신청인과의 관계	□ 배우자 □ 자녀(며느리, 사위 포함) □ 부모 □ 형제자매 □ 손자녀(손부, 손서 포함) □ 조부모(외조부모 포함) □ 기타( )
년 월 일
수급자(본인) 성명					(서명 또는 인)
※ 대리인은 본 위임장과 수급자 및 대리인의 신분증을 제시하여야 합니다.

[별지 제4호 서식]
장기요양 재택의료센터 현황(변경) 신고서
[ 일반현황 ]
의료기관	(종별) □ 의원 □ 보건소 □ 공공병원(의료원)
(명칭)	(사업자등록번호)
(개설신고일)	(기관기호)
(재택의료센터 지정일)	(연락처)	(Fax)
(소재지)
법인	(법인명)	(법인등록번호)
(연락처)	(소재지)
개설자 (대표자)	(성명)	(주민등록번호)	(면허번호)
(전문의 자격)	(자격번호)	(연락처)
(주소)	(전자우편)
[ 인력현황 ] 총 명
의사	계	명	간호사	계	명	사회복지사	계	명
일반의	명	간호사	명	사회복지사 1급	명
전문의	명	가정전문간호사	명	사회복지사 2급	명
[ 변경사항 ] ※ 변경신고 시 작성
구 분	변경 전	변경 후	변경 적용일
명칭/개설자(대표자)
소재지/전화번호
인력현황
사업자등록번호
「보건의료기본법」 제4조제1항 및 제4항, 제44조제1항에 따라 재택의료센터 시범사업 참여기관으로 지정되어 위와 같이 재택의료센터 현황(변경)을 신고합니다.
				년 월 일
			신고인(대표자)		(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
[ 인력(의사) 상세이력 ]
연번	성명	주민등록번호	면허번호	전문의 자격	자격번호	전담여부	경력
1						□	년 개월
2						□	년 개월
3						□	년 개월
4						□	년 개월
[ 인력(간호사, 사회복지사) 상세이력 ]
연번	성명	주민등록번호	면허(자격) 종류	면허(자격)번호	가정전문 간호사여부	전담여부	경력
1					□	□	년 개월
2					□	□	년 개월
3					□	□	년 개월
4					□	□	년 개월
작성방법 및 유의사항
1. 인력현황 작성 시, 재택의료센터 업무 수행 인력에 한해 해당 내용을 상세히 기재해야 합니다. 2. 재택의료팀 인력 상세이력 작성 시, 1) ‘전담여부’는 재택의료팀 업무만 전담으로 수행하는 인력이 있을 경우에 한해 □표시합니다. 2) ‘가정전문간호사여부’는 간호사 면허 소지자에 한해 □표시합니다. 3) 직종별 경력 산출 시 해당 면허(자격)으로 근무한 총 경력을 합산하여 기재합니다. 3. 변경 신고 시의 전담인력 상세이력은 변경 후 인력만 기재합니다.

[별지 제5호서식]	(제1쪽 앞면)
장기요양 재택의료센터 포괄평가 및 케어플랜 기록지
1. 기본 사항
방문일	년 월 일
기관정보	의료기관명		의료기관기호
대상자 정보	성명		생년월일		성별
등급		인정번호		유효기간
주소
보호자 (주 수발자) 정보	성명		관계		주수발자 유무	◯ 유	◯ 무
동거여부		연락처
기타정보	의뢰경로	◯ 건강보험공단 ◯ 장기요양기관	◯ 지자체 ◯ 협력병‧의원	◯ 환자, 가족 등의 요청 ◯ 기타( )
특이사항
2. 방문 기본정보
평가시간	◯ 30분 미만 ◯ 30~60분 ◯ 60분 이상 ◯ 기타( )
평가사유	◯ 포괄평가(최초) ◯ 포괄평가(정기) ◯ 포괄평가(수시)
이동거리	km	이동시간	◯10분 미만 ◯10~20분 ◯20~30분 ◯30분 이상
3. 신청인의 건강/질병상태
해결 요청 주요문제	□ 만성병/통증관리 □ 복용약 조절 □ 노인병증후군 발생 □ 문제행동 □ 신체기능재활 □ 인지재활 □ 일상생활기능보조 □ 마비/구축 □ 기타 ( )
의사소통	◯ 가능 ◯ 불가능 ◯ 기타( )
기능장애 발생 원인질환	□ 뇌혈관질환(뇌졸중) □ 파킨슨병 □ 퇴행성 관절염(무릎 등) □ 만성폐질환 □ 암( )	( 년 월경) ( 년 월경) ( 년 월경) ( 년 월경) ( 년 월경)	□ 치매 □ 골절 후유증(고관절, 척추 등) □ 심(心)부전 □ 신(腎)부전 □ 기타( )	( 년 월경) ( 년 월경) ( 년 월경) ( 년 월경) ( 년 월경)
치료중인 동반질환 (병명/ 유병기간)	□ 고혈압 □ 이상지질혈증 □ 천식 □ 기타( )	( 년) ( 년) ( 년) ( 년)	□ 당뇨병 □ 심혈관질환(심근경색, 협심증 등) □ 우울증(또는 불안증)	( 년) ( 년) ( 년)
현재 투약내용	목록		총 가지 수
최근 1년이내 입원여부	◯ 있음	진단명( )	병원명( )
입원시기( 년 월경)	입원기간( 일 동안)
◯ 없음
최근 3개월 이내 노년증후군 발생	◯ 있음	□ 어지럼증 □ 욕창 □ 섬망	□ 낙상 □ 탈수 □ 수면장애	□ 골절 □ 식욕저하	□ 요실금 □ 호흡곤란
□ 기타( )
◯ 없음

(제1쪽 뒷면)
4. 신청인의 신체상태
보행능력 및 근력	보행 보조기구 사용	◯ 아니오	◯ 예(□지팡이 □보행차 □휠체어)
10계단 올라가기 능력	◯ 혼자 가능	◯ 부축하여 가능	◯ 불가능
의자에서 일어나 3m 걷고 돌아와 앉기 (TUG Test)	◯ 10초 이하 ◯ 11~20초 ◯ 21~30초 ◯ 30초 초과 ◯ 수행 불가능
하지근력(5SST) (5회 의자에서 일어서기 시간)	◯ 15초 미만 ◯ 15~30초 ◯ 30초 초과 ◯ 수행 불가능
상지기능 (머리뒤로 양손 깍지끼기)	◯ 가능 ◯ 불가능(◯ 좌측불가능 ◯ 우측불가능 ◯ 양측 불가능)
운동실조 및 서동증 (뇌질환 또는 파킨슨 등으로 신체 움직임의 부조화 및 느림)	◯ 없음 ◯ 있음
영양상태 및 식사행위	현재의 키와 체중	◯ 키( )cm 체중( )kg	◯ 측정 불가능
체중감소 여부	◯ 예(최근 6개월에 3kg 이상 감소) ◯ 아니오	연하곤란	◯ 없음 ◯ 있음
식사행위 (음식을 차려주었을 때)	◯ 혼자 가능 ◯ 일부 도와주면 가능 ◯ 혼자 불가능	영양 방법	□ 정상 식사 □ 유동식	□ 비위관 □ 위루
□ 기타( )
5. 신청인의 정신상태
인지기능	치매진단 여부	◯ 없음 ◯ 있음(진단일자: 년 월 일경)	치매 약물 치료 여부	◯ 예 ◯ 아니오
◯ 인지 저하 의심되나 진단받은 적 없음
최근 6개월 이내 인지기능 선별검사 결과	◯ 기존 검사결과있음	□ 선별검사 시행일자( 년 월) □ MMSE( 점/30점) □ GDS( ) 또는 CDR( ) ※ 기타 인지기능 검사 여부 □ 뇌영상검사(MRI 또는 CT) □ SNSB 또는 CERAD □ 기타( )
◯ 당일 시행
◯ 검사 안함
우울	우울증 진단 여부	◯ 없음	◯ 있음(진단일자: 년 월 일경)	우울증 약물 치료 여부	◯ 예 ◯ 아니오
◯ 우울증 의심되나 진단받은 적 없음
최근 6개월 이내 우울증 선별검사 결과	◯ 기존 검사결과 있음	□ 선별검사 시행일자( 년 월) □ PHQ-9( 점/27점) 또는 GDS( 점/15점, 또는 점/30점)
◯ 당일 시행
※ 기타 우울증 검사여부 ◯ 있음 ◯ 없음
◯ 검사 안함
인지기능 장애에 의한 행동심리증상 유무	◯ 없음
◯ 있음	□ 망상 □ 환각 □ 섬망	□ 배회 □ 길을 잃음 □ 밤낮 바뀜	□ 부적절한 옷입기 □ 공격적, 파괴적 행동 □ 돈/물건 등 감추기	□ 거부 및 저항 □ 무감동/무기력 □ 불결한 행동
□ 그 밖의 특이증상:
6. 신체‧정신적 자립생활 가능성
의식수준	◯ 명료(alert) ◯ 기면(drowsy) ◯ 혼미(stupor) ◯ 반혼수(semi-coma) ◯ 혼수(coma)
신체기능	◯ 정상 생활 가능 ◯ 실내생활 일부 도움 필요 ◯ 준와상 또는 와상상태	◯ 실내생활 독립(도움 없이 외출은 어려움) ◯ 실내생활 많은 도움 필요
인지기능	◯ 정상 생활 가능 ◯ 자주 관찰 및 도움 필요	◯ 가끔 관찰 및 도움 필요 ◯ 매일 관찰 및 도움 필요
◯ 현저한 정신증상 또는 준와상 및 와상상태

(제2쪽 앞면)
7. 의료처치 및 건강관리 필요 항목
◯ 없음
◯ 있음	□ 인공호흡기 적용 □ 정기 모니터링 (혈압, 혈당, 심박동, 산소포화도 등) □ 암성통증 및 그에 준하는 통증 □ 다중질환 및 복약 관리 □ 중심 정맥영양 □ 욕창(2단계 이상) □ 기관지 절개	□ 당뇨발 및 그에 준하는 피부질환 □ 투석(복막, 혈액) □ 요실금 및 배뇨관리 (기저귀, 배뇨훈련 등) □ 경관 영양 □ 산소 또는 네뷸라이저 치료 (호흡곤란 치료) □ 관절 및 근력 재활 운동	□ 투약용 정맥주사 □ 말초 정맥영양 □ 수술창상 치료 □ 인슐린 주사요법 □ 인공루(장루, 방광루 등) □ 도뇨관
□ 기타 필요한 처치(내용: )
8. 사회/환경 평가
일상생활 수행 시 도움 여부	◯ 도움 받지 않음	◯ 도움 필요 없음 ◯ 필요(신청방법 모름)	◯ 간신히 수행 ◯ 필요(비용부담)	◯ 필요(도울 사람 없음)
◯ 도움 받음	□ 가족, 친척(동거/동거하지 않음) □ 장기요양서비스	□ 친구, 이웃, 자원봉사자 □ 노인돌봄서비스	□ 간병인 □ 가사도우미
◯ 추가도움 필요성	□ 개인위생, 목욕 □ 의료, 간호	□ 식사 □ 말벗	□ 이동 □ 치매관리	□ 가사 □ 재활	□ 일상 외부업무
경제상황	◯ 경제적 어려움 있음 ◯ 경제적 어려움 없음
사회관계	◯ 가족, 친구 교류 등 있음 ◯ 사회적 교류 없음(칩거)
주거환경 문제	◯ 있음 ◯ 없음
9. 서비스 이용현황
서비스 이용 유무	◯ 이용중 ◯ 미이용(◯ 이용 희망 ◯ 이용희망 없음)
의료이용 서비스	◯ 있음	□ 병‧의원 □ 요양병원 □ 방문진료 □ 방문간호 □ 가정간호
◯ 없음	◯ 이용 희망 ◯ 이용희망 없음
장기요양 서비스	◯ 있음	□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주야간보호 □ 단기보호
◯ 없음	◯ 이용 희망 ◯ 이용희망 없음
지역 서비스	◯ 있음 ( )
◯ 없음	◯ 이용 희망 ◯ 이용희망 없음
10. 케어플랜
문제 목록	□ 질병관리 부실 □ 노인 증후군 관리 □ 신체기능 감퇴 □ 정신기능 저하	□ 약물복용 부적절 □ 간호처치 및 질병관리 교육 □ 노쇠발생 □ 지역사회 돌봄 욕구
□ 기타( )
방문 계획	□ 의사 (월 회) □ 간호사 월 회) □ 사회복지사 등 (○ 정기: ○월 ○분기 ○연 회 / ○ 수시)
종합 의견

(제2쪽 뒷면)
[ 참고 ] 케어플랜 참고표
문제목록	케어 플랜	세부 내용	담당자
1) 질병관리 부실	질병관리 강화와 안정성 확보	□ 질병상태 평가 □ 임상검사 수행 □ 복용약물 점검 □ 질병회복 촉진
2) 노인 증후군 발생	노인증후군 신속 해결	□ 임상검사 □ 복용약물 변화 □ 수면 장애 대응 □ 기존 질병 악화 예방
3) 신체기능 감퇴	회복가능한 기능재활 적용	□ 관절구축 예방 □ 혈액순환 강화 □ 신체활동 강화 □ 재활서비스 연계
4) 정신기능 저하	인지기능 회복 서비스 제공	□ 선별검사 적용 □ 복용약물 점검 □ 수명장애 확인 □ 영양장애 확인 □ 치매센터 연계
5) 약물복용 부적절	다약제 복용 억제	□ 불필요/중복/부적절 약물 제외 □ 필수약물 추가 및 수정
6) 간호처치 및 질병관리 교육 부족	처치욕구 해결	□ 상처 회복 (□ 욕창 □ 수술 □ 피부손상) □인공루 정기관리 □ 배뇨배변 훈련 □ 투약 및 주사관리 □ 교육
7) 노쇠 발생	노쇠극복 및 신체기능 강화	□규칙적 운동 □ 영양( ) 제공 □ 약물조정 □ 질병 안정화
8) 지역사회 돌봄 욕구	지역사회 자원 적극 연계 활용	□ 장기요양기관 연계 □ 지자체 서비스 연계 □ 보건소 연계 □ 지역 복지관 연계
방문계획	□ 의사 (월 회) □ 간호사 월 회) □ 사회복지사 등 (○ 정기: ○월 ○분기 ○연 회 / ○ 수시)
종합 의견

※ 위 참고표는 포괄평가 및 케어플랜 수립 시 활용할 수 있는 문제목록 도출표로서, 제2쪽 앞면의 [10.케어플랜]을 대체하여 사용할 수 있습니다.

[별지 제6호 서식]
장기요양 재택의료센터 방문점검 기록지 (의사)
1. 기본 사항
방문일시		년 월 일 시 분
기관정보		의료기관명							의료기관기호
대상자 정보		성명							생년월일
		등급							장기요양인정번호
		주소
2. 서비스 제공내역
기본사항	성명					면허(자격)				면허(자격)번호
	동행자		□ 간호사 □ 사회복지사 □ 그 외
	서비스 제공시간			○ 30분미만 ○ 30~60분 ○ 60분이상
	방문사유			○ 정기 ○ 수시 ○ 응급 ○ 기타 ( )
건강상태 점검	신체기능 자립성			○ 유지 ○ 호전 ○ 악화			○ 정상독립 ○ 실내독립 ○ 실내 일부 도움 ○ 실내 많은 도움 ○ 실내 완전 도움
	인지기능 자립성			○ 유지 ○ 호전 ○ 악화			○ 정상독립 ○ 주 1~2회 관찰요 ○ 주 3~4회 관찰요 ○ 매일 관찰요 ○ 심한장애
방문내용	진찰 및 상담			□ 질병관리 □ 운동 □ 낙상관리 □ 감염관리 □ 수액주입 □ 영양관리 □ 통증관리 □ 약물 부작용 □ 정기검진 및 예방접종 □ 욕창관리 □ 응급상황 □ 기타( )
	침습적 처치			□ 내용( )
	그 외			□ 처방전 발생 □ 검사 시행( ) □ 의료기관 전원 □ 기타( )
	간호지시			□ 기초건강관리 □ 투약관리 □ 운동관리 □ 영양관리 □ 정신심리상담 □ 통증관리 □ 튜브관리 □ 욕창관리
기타사항
향후 계획	향후계획			○ 관리지속 ○ 재평가 ○ 팀 사례회의 ○ 계획 변경 ○ 종결 ○ 기타( )
	총평

[별지 제6호 서식]
장기요양 재택의료센터 방문점검 기록지 (한의사)
1. 기본 사항
방문일시		년 월 일 시 분
기관정보		의료기관명							의료기관기호
대상자 정보		성명							생년월일
		등급							장기요양인정번호
		주소
2. 서비스 제공내역
기본사항	성명					면허(자격)				면허(자격)번호
	동행자		□ 간호사 □ 사회복지사 □ 그 외
	서비스 제공시간			○ 30분미만 ○ 30~60분 ○ 60분이상
	방문사유			○ 정기 ○ 수시 ○ 응급 ○ 기타 ( )
건강상태 점검	신체기능 자립성			○ 유지 ○ 호전 ○ 악화			○ 정상독립 ○ 실내독립 ○ 실내 일부 도움 ○ 실내 많은 도움 ○ 실내 완전 도움
	인지기능 자립성			○ 유지 ○ 호전 ○ 악화			○ 정상독립 ○ 주 1~2회 관찰요 ○ 주 3~4회 관찰요 ○ 매일 관찰요 ○ 심한장애
방문내용	진찰 및 상담			□ 질병관리 □ 운동 □ 낙상관리 □ 감염관리 □ 수액주입 □ 영양관리 □ 통증관리 □ 약물 부작용 □ 정기검진 및 예방접종 □ 욕창관리 □ 응급상황 □ 기타( )
	침습적 처치			□ 내용( )
	그 외			□ 처방전 발생 □ 검사 시행( ) □ 의료기관 전원 □ 기타( )
	간호지시			□ 기초건강관리 □ 투약관리 □ 운동관리 □ 영양관리 □ 정신심리상담 □ 통증관리 □ 튜브관리 □ 욕창관리
기타사항
향후 계획	향후계획			○ 관리지속 ○ 재평가 ○ 팀 사례회의 ○ 계획 변경 ○ 종결 ○ 기타( )
	총평

[별지 제7호 서식]
장기요양 재택의료센터 방문점검 기록지 (간호사)
1. 기본 사항
기관정보		의료기관명					의료기관기호
대상자 정보		성명					생년월일
		등급					장기요양인정번호
		주소
2. 서비스 제공내역
기본 사항	방문사유		○ 기본 방문			○ 추가 방문
	(20 )년( )월		일 시 분		일 시 분	일 시 분		일 시 분		일 시 분
	간호사명
	면허번호
	서비스 제공시간		○ 30분미만 ○ 30~60분 ○ 60분이상		○ 30분미만 ○ 30~60분 ○ 60분이상	○ 30~60분 ○ 60분이상		○ 30~60분 ○ 60분이상		○ 30~60분 ○ 60분이상
	동행자		□ 의사 □ 사회복지사 □ 그 외		□ 의사 □ 사회복지사 □ 그 외	□ 의사 □ 사회복지사 □ 그 외		□ 의사 □ 사회복지사 □ 그 외		□ 의사 □ 사회복지사 □ 그 외
방문내용	기초건강관리		□		□	□		□		□
	투약관리		□		□	□		□		□
	운동관리		□		□	□		□		□
	영양관리		□		□	□		□		□
	정신심리상담		□		□	□		□		□
	통증관리		□		□	□		□		□
	튜브관리		□		□	□		□		□
	욕창관리(부위)		□ ( )		□ ( )	□ ( )		□ ( )		□ ( )
건강 상태 확인	혈압/맥박		mmhg, 회/분		mmhg, 회/분	mmhg, 회/분		mmhg, 회/분		mmhg, 회/분
	체온/혈당		℃/ mg/㎗		℃/ mg/㎗	℃/ mg/㎗		℃/ mg/㎗		℃/ mg/㎗
	체중 변화		증/감 kg		증/감 kg	증/감 kg		증/감 kg		증/감 kg
	문제행동(섬망)		○ 유 ○ 무		○ 유 ○ 무	○ 유 ○ 무		○ 유 ○ 무		○ 유 ○ 무
	낙상		○ 유 ○ 무		○ 유 ○ 무	○ 유 ○ 무		○ 유 ○ 무		○ 유 ○ 무
	소변/대변실금		○ 유 ○ 무		○ 유 ○ 무	○ 유 ○ 무		○ 유 ○ 무		○ 유 ○ 무
기타 사항
향후계획			○ 관리지속 ○ 재평가 ○ 팀 사례회의 ○ 계획 변경 ○ 종결 ○ 기타( )
총평

[별지 제8호 서식]
장기요양 재택의료센터 업무 기록지(사회복지사)
1. 기본 사항
기관정보	의료기관명				의료기관기호
대상자 정보	성명				생년월일
	등급				장기요양인정번호
	주소
2. 서비스 제공내역
기본사항	상담일시	년 월 일 ( 시 분)			서비스 제공시간	○ 30분미만 ○ 30~60분 ○ 60분이상
	사회복지사명				자격번호
상담	피상담자	○ 대상자 ○ 가족(관계: )
	상담방법	○ 방문 ○ 유선			상담구분	○ 정기 ○ 수시
	상담내용	□ 사업안내	□ 방문일정 조율				□ 환경변화 파악
		□ 지역사회 자원연계 필요도 파악(요양, 돌봄 등)
		□ 지역사회 자원연계 제공(○ 정보제공 ○ 기관연계)
		□ 기타( )
	상담 상세내용	※ 특이사항 및 기타사항 등 작성
지역사회 자원연계	연계기관	□ 시군구청		□ 행정복지주민센터			□ 보건소
		□ 국민건강보험공단 장기요양운영센터					□ 지역 내 공공기관
		□ 장기요양기관(방문간호 등 재가기관)					□ 노인보호전문기관
		□ 종합사회복지관		□ 노인복지관			□ 장애인복지관
		□ 치매안심센터		□ 민간기업			□ 기타( )
	연계내용	□ 장기요양 가족상담		□ 돌봄교육( )			□ 치매교육( )
		□ 경제적 지원( )		□ 방문구강서비스			□ 방문재활서비스
		□ 주거환경 개선		□ 도시락배달			□ 후원물품 전달
		□ 노인돌봄 및 지원서비스 사업					□ 말벗서비스
		□ 사회활동 및 여가활동 지원사업					□ 노인 학대신고
		□ 기타( )
	연계 상세내용	※ 특이사항 및 기타사항 등 작성
기타사항

[별지 제9호 서식]
장기요양 재택의료센터 청구서 ( 년 월분)
※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
재택 의료 센터	의료 기관 기호		의료 기관 명칭		청구 구분	[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 보완청구 [ ] 3. 추가청구	전화 번호
주소
청구내용
청구건수	본인부담금	청구금액
첨 부 : 청구명세서 매
청구일자	년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
작성자	(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장	귀하

[별지 제10호 서식]
장기요양 재택의료센터 청구명세서 ( 년 월분)	산정기간	청구 구분	[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 보완청구 [ ] 3. 추가청구
20 . . ~ 20 . .
의료기관기호		의료기관명칭		일련번호
대상자 성명		생년월일		장기요양 인정번호		장기요양등급		장기요양인정 유효기간
원청구내용 ※ 보완‧추가 청구 시에만 기재합니다	접수번호	일련번호	심사불능사유
급여 제공 내용
직종	성명	면허(자격) 번호	총 횟수	방문일자	월	일	월	일	월	일	월	일	월	일
본인부담구분
본인부담률
				방문내용
총 청구 내용
총액	총 본인부담금	총 청구액
상세 청구 내용
명칭	단가	방문(제공) 횟수	본인부담금	청구액
재택의료기본료	월 140,000 원 (간호사 2회 방문 포함)	의사	간호사
추가 간호료	1회 52,310 원	총 방문	추가방문
지속 관리료	월 60,000 원	재택의료기본료 연속 청구횟수
회

[별지 제11호 서식]

장기요양 재택의료센터 심사‧지급 통보서

장 귀하

(  /  )쪽

의료기관기호

지급일자

접수번호

지급내용

은행

예금주명

계좌번호

지급결정

공단부담금

원천징수세액

환수정산금

채권

압류

송금액

세액계

소득세

지방소득세

세액없는

환수금 상계액

귀속년도 동일

환수금 상계액

귀속년도 상이

환수금 상계액

일련

번호

수급자 성명

수급자

구분

장기요양

인정번호

청구내용

청구금액

심사결정사항

불능코드

감액내역

생년월일

등급

재택의료기본료

추가 간호료

지속

관리료

총액

본인

부담금

청구액

총액

본인

부담금

청구액

조정코드

총 감액

심사내용

구분

건수

총액

본인부담금

공단부담금

구분

건수

총액

청구사항

심사조정

지급(심사)결정

심사불능

※ 본 지급내역통보서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다. (원천징수대상 의료기관에 한함)

.      .      .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

[별지 제12호 서식]
장기요양 재택의료센터 시범사업 지정철회 요청서
의료기관
기관명			대표자
기관종별		※ 의원, 보건소 등	기관기호
전화번호			전자우편
철회사유
		( 철회 요청일자 : 년 월 일 )
지자체
주관(소속)부서
담당자	직위1	※ 팀장․과장 등 관리자	직위2	※주무관 등 실무자
	성명1		성명2
	전화번호1		전화번호2
	전자우편1		전자우편2
본 의료기관 및 지자체는 위와 같은 사유로 장기요양 재택의료센터 시범사업 지정기관 철회를 요청합니다.
년 월 일
(의료기관) ○○시 ○○○○ 원 대표자 (서명 또는 인) (지자체) ○○시 ‧ 군 ‧ 구청장 (직인)
보 건 복 지 부 장 관 귀 하