제6장. 서식 (의료기관 등 관련 서식)

(‘22. 9.20. 기준)

제6장 서 식

2022

원인 불명 질병 집단감염 대응지침 [제2판]

역학조사 요청서 (의료기관용)

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2016.1.7.>
역학조사 요청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청자	성명		소속기관	기관명
	성별			소재지
	생년월일			연락처
	연락처			진료과목
기관 개요	※ 외래 및 입원 시설 현황, 입원 환자 통계 등 최대한 상세하게 기술하십시오.
[환자의 인적 사항]
성명			주요 증상
생년월일			과거력
입원기간			현재 상태	입원 [ ] 퇴원 [ ] 전원 [ ] 사망 [ ] 기타 [ ] ( )
위험요인 노출력	※ 직업력, 여행력, 식품 섭취력, 야외 활동력 등 감염병 관련 위험 환경 노출력을 최대한 상세하고, 다양하게 기술하십시오.
현병력
주요 검사 결과	※ 혈액검사, 영상검사, 실험실적 진단검사 결과 등 주요 검사 결과를 기술하십시오.
추정 진단 (Impression)	※ 환자 증상 및 주요 검사 결과들을 바탕으로 추정되는 진단명들을 기술하십시오.
역학조사 신청사유

역학조사 실시 / 미실시 통보서

역학조사 실시 / 미실시 통보서
역학조사 요청내용
수신일	년 월 일	요청기관	(기관명)
역학조사 신청사유
회신 내용
역학조사 실시여부	□ 역학조사 실시 □ 역학조사 미실시
역학조사 계획	□ 역학조사 시행예정일 : 년 월 일 □ 현장 역학조사 대응(지자체 역학조사반과 함께) ○ 중앙역학조사관 ○ 민간전문가 ○ 기타 ( ) □ 역학조사 방법(예정) ○ 설문조사 (□ 환자 및 의심환자, □ 의료진, □ 해당 시설 관계자) ○ 인체검체 채취 및 시험 (환자 및 의심환자) ○ 환경검체 채취 및 시험 ○ 감염병 매개곤충 및 동물의 검체 채취 및 시험 ○ 의료기관 진료기록 조사 및 의사 면접 ○ 추가 사례 조사 등 * 역학조사방법은 현장에서 기초역학조사 내용에 따라 달라질 수 있음 ※ 근거: 감염병예방 및 관리에 관한 법률 시행령(별표1의 3)
역학조사 미실시 사유

원인 불명 질병 집단감염 신고조사서

[서식 2] 원인 불명 질병 집단감염 신고조사서 (예시) (앞면)
원인 불명 질병 집단감염 신고조사서(예시)
인지경위	신고 및 인지 일시				년 월 일/ ( : )~( : )
	신고 및 인지 경로
조사자	성 명				조사일시		년 월 일 / ( : )~( : )
	소 속				조사방법		[ ]유선 [ ]FAX [ ]기타
조사대상	성 명				기관명/직급						연락처
	성 명				기관명/직급						연락처
	성 명				기관명/직급						연락처
[일반사항]
1. 발생장소								(예시) 기관명/구체적 장소(중환자실, OO사업장 등)
2. 발생시기								(예시) 최초발생일~최근발생일
3. 발생규모								(예시) 환자 수/전체학생 수/학급 수
4. 추가설명	(예시) 발생장소(병원, 학교, 사업장 등)의 시설 현황 기술 : 중환자실 내 입원환자 수 등
[환자정보]
1. 성명/성별/연령						2. 단체생활여부				(예시) 숙소, 작업환경 등
3. 직업						4. 해외여행력 (여행지, 여행기간)
5. 현재 환자 상태	[ ]입원 / 입원일:								[ ]사망 / 사망일:
	[ ]퇴원 / 입원기간( ~ )								[ ]전원 / 입원일: 전원일:
	[ ]기타 / ( )
6. 질병 특성	6.1 임상증상 및 경과
	6.2 증상발생일
	6.3 주요 검사결과			※ 혈액검사, 영상검사, 실험실적 진단검사 결과 등(특이사항 위주로 기술)
	6.4 추정진단(의료진)			※ 환자 증상 및 주요 검사 결과들을 바탕으로 추정되는 진단
7. 추가설명
[조치사항]
1. 방역조치	실시여부		[ ]예 [ ]아니오
	조치내용		(예시) 휴교, 휴업, 폐업, 개인위생, 격리여부, 주변 환경 통제 여부 등
2. 현재 상황	※ 경찰 등이 출동한 상태인지, 추가 환자가 지속 발생 중인지, 관할 지자체 감염병 담당자가 상황을 인지하고 있는지, 통제하기 어려운 상황이 발생하지는 않았는지, 유관기관의 협조가 원활히 이루어지는지 등의 내용

[서식 2] 원인 불명 질병 신고조사서                                                                       (뒷면)

신고조사서 작성 요령

[조사서 작성 전 기입할 사항]

(1) 인지경위 : 신고 및 인지된 날짜/시간을 기록하며, 신고 및 인지된 경로는 의료기관(또는 의료인)의 역학조사서 요청, 지자체의 신고 및 보고, 1339콜센터 접수 등 다양한 경로가 있음

(2) 조사자 : 조사한 사람의 성명과 소속, 조사한 날짜와 시간을 기록하고, 조사 시 유선연락·FAX 등의 조사방법도 체크

(3) 조사대상 : 의료진, 자자체, 해당기관의 보건담당자 등 사실 관계를 확인한 출처를 말하며, 대상자의 성명, 소속(기관명, 직급), 연락처를 반드시 기록

[일반사항]

(1) 발생장소 : 환자가 발생한 곳이 의료기관인지, 단체생활을 하는 장소(기숙사, 학교, 기타 단체시설)인지 등에 대한 정보이며 기관명, 시설명을 기록

* 의료기관 등 기관명은 동일한 이름이 있을 수 있으므로 주소를 반드시 확인

(2) 발생시기 : 환자의 증상이 언제부터 발생했는지, 현재 발생 중인지에 대한 정보

(3) 발생규모 : 증상이 있거나 해당 증상에 노출된 자의 인원 수

[환자정보]

※ 발생한 환자의 수가 2명 이상일 경우 환자정보 표 란을 추가로 삽입하여 작성한다.

(1) 성명/성별/연령 : 환자의 기본 인적사항이며, 나이는 인지된 시점의 만나이를 기준으로 작성

(2) 단체생활여부 : 단체 기숙하는 시설 및 공간이 있는지 확인

(3) 직업 : (예시) 학생, 의료종사자, 사업장 직원 등

(4) 해외여행력 : 최근 해외로 여행을 다녀온 적이 있는지 확인 후 여행지, 여행기간 기록

(5) 현재 환자 상태 : 입원, 퇴원, 전원, 사망, 기타 등

(6) 질병특성 : 임상증상, 증상발생일, 주요 검사결과, 추정진단명 등

[조치사항]

(1) 방역조치 : 발생장소 및 환자, 그 외 관계자에게 취해진 현재까지의 조치사항을 기록

(예시) 휴교, 휴업, 폐업 등의 조치 사항, 개인위생 수칙안내, 필요시 격리여부, 주변 환경 통제 여부 등

(2) 현재상황 : 경찰 등이 출동한 상태인지, 추가 환자가 지속발생 중인지, 관할 지자체 감염병 담당자가 상황을 인지하고 있는지, 통제하기 어려운 상황이 발생하지는 않았는지, 유관기관의 협조가 원활히 이루어지는지 등의 내용

* 신고 및 인지 당시 특별한 조치사항이 없는 경우 반드시 현장을 보존할 수 있도록 알림 조치 필요

원인 불명 질병 역학조사 사전 고지문

	역학조사 사전 고지문 귀하는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(이하 ‘감염병예방법’)」 제18조(역학조사)에 따라 ‘원인 불명 질병 집단 감염’ 관련 역학조사 대상임을 알려드립니다. 감염병예방법 제18조(역학조사)에 따라 귀하의 인적사항, 발병일 및 발병장소, 감염원인 및 감염경로, 진료기록, 그 밖에 감염병의 원인 규명과 관련된 사항을 조사할 예정입니다. 수집된 정보는 개인정보보호법을 준수하면서 관련법에서 허용한 범위 내에서만 감염병의 차단과 확산 방지 목적으로 활용됩니다. 감염병예방법 제76조의2(정보제공 요청 및 정보 확인 등)에 따라 질병관리청장 및 시·도지사는 감염병 예방 및 전파차단을 위해 필요한 경우 출입국 기록, 카드사용 내역, 휴대폰 위치정보 등을 관련 기관으로부터 요청할 수 있습니다. 또한 질병관리청장은 제1항 및 제2항에 따라 수집한 정보를 관련 중앙행정기관의 장, 지방자치단체의 장, 국민건강보험공단 이사장, 건강보험심사평가원 원장, 「보건의료기본법」 제3조제4호의 보건의료기관(이하 “보건의료기관”이라 한다) 및 그 밖의 단체 등에게 제공할 수 있고, 이 경우 제공하는 정보는 감염병 예방 및 감염 전파의 차단을 위하여 해당 기관의 업무에 관련된 정보로 한정합니다. 참고로 다음은 고지의 의무가 있어서 안내드린 사항으로 본 조사와 관련하여 귀하는 정당한 사유 없이 역학조사를 거부ㆍ방해 또는 회피하는 행위, 거짓으로 진술하거나 거짓 자료를 제출하는 행위, 고의적으로 사실을 누락ㆍ은폐하는 행위를 할 경우 처벌받을 수 있습니다. * 위반 시 2년 이하의 징역 또는 2천 만원 이하의 벌금(｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제79조)에 처해질 수 있습니다. 동 조치에 대해 이의가 있으면 본 고지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다. 20 년 월 일 설명자 소속： 성명: 연락처:

원인 불명 질병 집단감염 역학조사서

원인 불명 질병 집단감염 역학조사서 (예시)

조사자	소속: 시·도: 시·군·구:			조사일: 년 월 일
	성명:	연락처:
조사방법	(해당 자료 모두 표시) □ 의사 면담 □ 의무기록 검토 □ 환자/환자의 가족 면담(또는 유선조사)
응답자			대상자(환자)와의 관계:

일반적 특성
1.1 성명	※외국인: 여권 이름	1.2 생년월일	년 월 일	1.3 전화번호	(집) - -
(휴대폰) - -
1.4 성별	□남 □여	1.5 연령	만 세	1.6 국적
1.7 학교		1.8 직업	회사명: 하는 일:
1.9 주소	(주민등록상 주소)
(실 거주지 주소)
1.10 피면담자	□ (환자와의 관계) □연락처 (자택) - - (휴대폰) - -
※ 환자 또는 환자의 가족으로부터 후속조치를 위해 다시 연락해도 된다는 허락을 받았습니까? □ 예 □ 아니요
2. 노출력(위험요인)
2.1 주변에 유사한 증상을 보이는 사람이 있나요?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
☞ 있을 경우 작성(이름, 성별, 생년월일, 관계, 연락처, 증상, 증상 발생일 등):
2.2 증상 발생 전 8주 이내에 여행(국내/국외, MT포함)을 다녀온 적이 있나요?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
☞ 있을 경우 작성(여행 장소/여행 시작일/여행 종료일/여행 중 특이사항 등):
2.3 증상 발생 전 2주 이내에 집과 직장 외 방문한 장소가 있습니까? (사회적 모임, 여가활동 등 - 여행 제외)	□ 예 □ 아니오 □ 모름
☞ 있을 경우 작성(방문 장소/방문일/방문 목적/방문 중 특이사항 등):
2.4 본인이 생각하기에 증상이 생긴 이유가 무엇이라고 생각합니까?
2.5 (지난 8주 내) 야외 활동력
1. 정원일, 구덩이 파기 또는 흙을 다루는 일을 했습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
2. 많이 사용하지 않는 구조물/공간(예 : 다락 또는 통나무집) 안에서 시간을 보낸 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
3. 주거 공간 또는 학교 주변에 건설공사나 보수공사 현장이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
4. 잔디를 깎거나 건초를 다루었습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
5. 하이킹이나 캠핑을 갔습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
6. 동굴을 갔다 왔습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
7. 물에 접촉한 적이 있습니까? (예 : 낚시, 보트타기, 수영, 뜨거운 물에 목욕 등)	□ 예 □ 아니오 □ 모름
해당하는 경우, 물의 유형: □ 수영장 □ 바닷물 □ 민물(예: 호수, 강, 시냇물) □ 기타 :
2.6 (지난 8주 내) 동물 노출력
1. 집에서 반려동물 포함하여 동물을 키우고 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
2. 야생 및 반려동물에게 물리거나 상처가 난 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
3. 모기, 진드기, 거미 등 곤충에 물렸습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
4. 집쥐, 들쥐, 다람쥐 등 설치류와 접촉한 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
5. 설치류의 배설물이나 둥지와 접촉한 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
6. 닭, 오리 등 조류와 밀접한 접촉을 한 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
7. 조류의 배설물과 밀접한 접촉을 한 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
8. 돼지와 밀접한 접촉을 한 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
9. 사냥이나 낚시를 한 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
10. 야생 동물을 사냥하여 가죽을 벗기거나, 입거나 먹었습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
11. 농장, 전원 지역 또는 체험 동물원에서 시간을 보냈습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
12. 동물 부검을 수행 또는 보조했습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
13. 다른 환경에서 동물과 밀접한 접촉을 한 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
14. 환자가 위 항목 중 하나라도 예라고 답한 경우, 동물/곤충 및 노출 유형을 기재하십시오.
⇒ 동물/ 곤충 ( )
⇒ 노출 유형 □ 접촉 장소	□ 접촉 일: 년 월 일
□ 접촉 내용
□ 동물·곤충 종류
□ 물린 장소 ( )	□ 물린 날짜: 년 월 일
□ 기타 특이사항:
2.7 과거력/ 예방접종력
1. 지난 한달 이내에 예방 접종을 받았습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
☞ 해당하는 경우, 예방접종명 : ( )
2. 올해 인플루엔자 예방접종을 했습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
☞ 해당하는 경우, 예방접종일 : ( 년 월 일)
3. 과거 및 현재 진단받은 질환이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
☞ 해당하는 경우, 진단명 : ( ) 최초 진단년도 : ( )
4. 처방약, 일반의약품, 한약 또는 약초류 등을 복용한 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
☞ 해당하는 경우, 1) 복용약 : ( ) 복용기간: ( 년 월 일 ~ 년 월 일) 2) 복용약 : ( ) 복용기간: ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	□ 예 □ 아니오 □ 모름
2.8 기타 노출력
1. 담배를 피웁니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
☞ 흡연하는 경우 흡연 기간: 약 년( 년 ~ 년) 약 개월
2. 화학물질이나 독소를 다룬 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
해당하는 경우, 구체적으로 기입(종류 및 시기, 장소 등) :
3. 기타 다른 중요한 노출 상황이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 모름
해당하는 경우, 상황을 구체적으로 기입 :
2.9 (증상 발생 3일전) 식품 섭취력
	증상발생 1일 전 ( 월 일)	증상발생 2일 전 ( 월 일)	증상발생 3일 전 ( 월 일)
아침	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:
점심	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:
저녁	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:
간식	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:
음주	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:	∘장소: ∘주메뉴: ∘동행인:
식수 및 음료	∘장소1: /종류: ∘장소2: /종류: ∘장소3: /종류:	∘장소1: /종류: ∘장소2: /종류: ∘장소3: /종류:	∘장소1: /종류: ∘장소2: /종류: ∘장소3: /종류:
3. 증상 및 증후 (면담)
3.1 증상(해당되는 경우에 모두 ☑ 표시)
3.1.1 □ 발열(주관적)	3.1.2 □ 오한	3.1.3 □ 발한	3.1.4 □ 근육통
3.1.5 □ 콧물	3.1.6 □ 코막힘	3.1.7 □ 인후통	3.1.8 □ 기침
3.1.9 □ 가래	3.1.10 □ 객혈	3.1.11 □ 호흡곤란	3.1.12 □ 천명
3.1.13 □ 귀통증	3.1.14 □ 림프절 비대	3.1.15 □ 눈 충혈	3.1.16 □ 발진
3.1.17 □ 두통	3.1.18 □ 경부 강직	3.1.19 □ 경련	3.1.20 □ 혈뇨
3.1.21 □ 구토	3.1.22 □ 설사	3.1.23 □ 복통	3.1.24 □ 황달
3.1.25 □ 체중감소 (3개월)	3.1.26 □ 기타( )
3.2 최초 증상		3.3 최초 증상 발생일	년 월 일
3.4 주 증상
3.5. 발열(체온)	□ 발열 없음 □ 발열 있음 (최고) ℃	3.6 발열기간	월 일 ∼ 월 일
4. 접촉자
4.1 현재 동거하고 있는 가족이나 다른 사람이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 □ 조사중
☞ 총 명
연번	성명	관계	성별	연락처
1				-
2				-
3				-
4				-
4.2 증상이 발생한 후에 접촉한 사람을 알려 주십시오(가족, 동거인, 동일 공간 생활자, 친구 등).
연번	성명	관계	성별	연락처
1				-
2				-
3				-
4				-
5
5. 의료기관 방문, 치료 및 검사
5.1 의료기관 방문력	□ 있음 □ 없음
5.2 진료상황	의료기관	진료 날짜	입원격리 기간
기관명	연락처
외래 □ 이용력 없음			~
		~
입원 □ 입원 안함			~	~ □ 해당없음
		~	~ □ 해당없음
5.3 환자 현재 상태	□ 중환자실 재원	□ 병동 재원 중	□ 퇴원 (퇴원일: 년 월 일)
5.4 치료 경과	□ 가망없는 퇴원	□ 외래 추가경과 필요
□ 경과 관찰 필요 없음
5.5 기타 경과 요약
5.6 실험실적 검사(해당사항 모두 ☑ 표시 및 기재)
검사종류	의료기관 검체채취일	검사기관 검체접수일	검사기관 결과보고일	검사기관	검체종류	검사결과
(감염병 및 검사명) □미실시	년 월 일	년 월 일	년 월 일	○민간검사기관 ○보건환경연구원 ○질병관리청	○ 혈액 ○ 객담 ○ 소변 ○ 도말 비인두( ) 구인두( ) ○ 생검조직 ○ 기타 ( )	○양성 ○음성 ○미결정 ○진행중
5.7 X-ray 촬영 여부	□ 예 □ 아니오 □ 모름
☞ 시행한 경우 작성(검사부위, 시행일, 판독 결과 등)
5.8 컴퓨터단층촬영(CT) 여부	□ 예 □ 아니오 □ 모름
☞ 시행한 경우 작성(검사부위, 시행일, 판독 결과 등)
5.9 기타 다른 영상학적 검사 촬영 여부	□ 예 □ 아니오 □ 모름
영상검사 유형/시행일: 촬영부위:	결과:
영상검사 유형/시행일: 촬영부위:	결과:
영상검사 유형/시행일: 촬영부위:	결과:
영상검사 유형/시행일: 촬영부위:	결과:

※ 동 양식은 질병의 특성에 따라 조사항목 가감 가능

원인 불명 질병 집단감염 사례목록표 양식

원인 불명 질병 집단감염 사례목록표 양식

사례 번호	성명	생년월일	성별	증상 발생일	개별 증상*	현재 상태	주소	사례 구분	역학적 연관성	기저 질환	흉부 X-ray	검체 종류	검사 방법	결과**
1	이OO	19800101	남	20180306	발열 기침 가래 호흡곤란	외래 입원 중환자실 퇴원 사망	병원명 시군구 시도	확진 의사 의심	노출원 직장 사례 연관성	면역저하자	검사 결과
2	김OO	19730101	남	20180304
3	홍OO	20020601	여	20180306
* 개별 증상은 한 열이 아닌 각각의 증상별로 열을 구성하여 ‘예/아니오’로 표시 ** 검사 방법마다 결과 기입

원인 불명 질병 집단감염 접촉자 조사 양식

원인 불명 질병 집단감염 접촉자 조사 양식

※ 반드시 아래의 양식대로 엑셀파일로 작성하여 관리하시오.

번호	성명	생년월일	연령(만)	성별	주소(집)	연락처 (휴대전화)	직업	직장명 (학교명)	접촉자 구분	최종 접촉일	증상 유무*	조치
1	김OO	1980-01-01	세	남	OO시 OO구 OO동 123-12	010-1234-5678	간호사	OO병원	의료진	2022-03-06	발열, 기침	자가격리
2	이OO	1992-02-01	세	여								능동감시
3	AOO	2022-01-03	개월	남								수동감시
* 사례 정의에서 사용한 증상을 고려하여 확인하며, 해당할 경우 접촉자가 아닌 사례로 분류 1) 외국인의 경우 성명은 여권 상의 알파벳대로 기록할 것

원인 불명 질병 집단감염 공동 노출자 조사 양식

원인 불명 질병 집단감염 공동 노출자 조사 양식

번호	성명	생년월일	성별	주소(집)	휴대전화	집전화	직업	직장명	최종노출일	증상 유무*	조치사항
1	김OO	19800101	남	OO시 OO구 OO동 123-12	010-1234-5678	02-1234-5678	간호사	OO병원	20180306	무	수동감시
2	박OO	19920101	여
3	AOO	20150101	남
* 사례 정의에서 사용한 증상을 고려하여 확인하며, 해당할 경우 위험집단이 아닌 사례로 분류

검체 시험의뢰서 서식

※ 해당 서식은 질병관리청으로 의뢰하는 경우에 대한 서식으로, 관할 보건환경연구원이나 다른 검사기관으로 검사 의뢰시, 해당기관의 서식에 맞추어 작성 및 의뢰 필요

■ 질병관리청 시험의뢰규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 11.>

(      ) 검체 시험의뢰서

처리기간

「질병관리청 시험검사 등에 관한 고시」에 따른 처리기간을 참고하시기 바랍니다.

의뢰기관

의료기관명

담당자 성명

담당자 연락처

주  소

(전화번호:                     )

(팩스번호:                     )

환자

성  명
(또는 관리번호)

생년월일

성  별

발병일

검체채취일

검체 종류(수량)

시험항목

검체 채취 구분
(1차 또는 2차)

담당의사소견서

담당의사：              (서명 또는 인)

「질병관리청 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다.

년         월         일

의뢰기관의 장     [인]

질병관리청장  귀하

※ 첨부자료

1. 검사대상물

2. 그 밖에 시험에 필요한 자료

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다.

2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.

3. 후천성면역결핍증(AIDS)의 경우, 환자의 성명 대신 관리번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 검체 종류(수량)란에는 검체의 종류와 종류별 수량을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. [예: 혈액(2개)]

처리 절차

	의뢰서 작성	□	접수	□	시험ㆍ검사	□	결재	□	성적서 발급

의뢰인

질병관리청(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]