붙임1

COVID-19 자가문진표

※ 문진표는 수험자 본인 및 다른 수험자 등의 감염을 차단하기 위함입니다. 문진 결과에 따라 적절하게 조치할 예정이니 여러분의 적극적인 협조 및 양해 부탁드립니다.

※ 시험 당일 지정된 장소에 반드시 제출해야 합니다.

※ 감염병 예방 및 관리에 관한 법 제35조에 의거, 고의로 사실을 누락, 은폐할 경우 과태료가 부과될 수 있습니다.

※ 문진표는 COVID-19 예방을 위한 목적으로 사용하며, 한 달 후 개인정보를 포함한 모든 내용을 파기합니다.

면허번호	수험번호	성명	휴대폰번호	체온

구분	문항	답변
		예	아니오
1	현재 자가격리대상입니까?
2	현재 가족 혹은 일상적 접촉이 잦은 지인 중에 COVID-19(의심)환자, 자가격리대상자가 있습니까?
3	현재 발열로 인하여 해열제 성분의 약을 복용하였습니까? [사유 : ]
4	현재 아래와 같은 증상이 있습니까? (중복체크 가능) □ 기침 □ 발열 □ 가래 □ 콧물 □ 숨이 참 □ 설사 □ 가슴통증 □ 오한(몸이떨림) □ 전신 근육통 □ 기타 [사유 : ]

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거, 상기 본인은 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

작성일 : 2021년 2월   일

지원자 명 :            (서명)