■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의4서식] <신설 2020. 2. 28 .>
대리처방 확인서
처방전 수령인	성명	전화번호
	생년월일	환자와의 관계
	주소
환자	성명	전화번호
	생년월일
	주소
대리 처방 사유
본인은 위와 같은 사유로 처방전의 대리 수령이 필요함을 확인합니다. 년 월 일 환자 또는 처방전수령인 (자필서명) ※ 의료법 제90조에 따라 거짓으로 처방전을 수령한 경우 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]