위 임 장

본인 OOO (의사면허번호 : OOOOOO, 연락처 : 010-0000-0000) 은/는

대리인 OOO에게 제63차 산부인과 전문의 자격시험의 원서접수를 위임합니다.

2019년    월       일     서명(인)